Онкоцентры рискуют захлебнуться в потоке пациентов

С января 2022 года в России вступает в силу новый порядок организации онкологической помощи в России, главная цель которой — централизовать потоки пациентов. Новые правила вызвали многочисленные нарекания врачей и пациентов, замечания высказывали ФАС, Роспотребнадзор, Нацмедпалата, а коллективное обращение профсообществ было направлено в Генеральную Прокуратуру РФ в декабре прошлого года. Несмотря на всеобщее негодование, приказ был принят Минздравом России с минимальными корректировками.

Что не так с новым порядком оказания онкопомощи в России? Зачем стране система онкостационаров, которые отсутствуют за рубежом? Эти вопросы на круглом столе «Онкологическая служба России 2022: новые порядки, правила и перспективы» обсудили онкологи, офтальмологи, урологи и юристы.

Невозможный консилиум

Один из пунктов нового приказа, вызвавший вопросы — избыточные требования к консилиуму врачей, имеющих право определять тактику лечения пациента. По новым правилам, он теперь сможет проводиться только в медицинской организации, которая в своем составе имеет хирургическое отделение, отделение химиотерапии и радиотерапии.

«Наша организация соответствует всем пунктам приказа, но отделения радиотерапии пока нет. Однако мы всегда успешно сотрудничали с радиотерапевтами другого частного медицинского центра, и пациенты проходили мультидисциплинарный консилиум. Но с 1 января мы уже не сможем лечить пациентов, и должны направлять их в другие больницы. Почему так происходит? Мы — лицензируемая организация, никто нашу работу не изучал, не смотрел количество вылеченных опухолей, и тем не менее мы будем исключены из процесса лечения. И с 1 января должны говорить пациентам: «Извини, друг, сейчас ты пойдешь в другую больницу», — высказал претензию гендиректор частной больницы в Подмосковье Артем Гапеев.

Свое нововведение разработчики нового приказа объяснили тем, что необходимо поднимать уровень компетенций специалистов, которые решают судьбу пациента.

«В последнее время многие медорганизации на четверть ставки устраивали радиотерапевтов у себя, а те ни разу не были в самой больнице и дистанционно выдавали заключение о проведении консилиума. Очевидно, что если в больнице есть стационарное отделение радиотерапии, экспертиза выше», — заявил Тигран Геворкян, заместитель директора по реализации федеральных проектов НИМЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России, добавив, что при формулировке этого пункта приказа оценивалась работа консилиумов в многопрофильных онкоклиниках и небольших учреждениях. Оказалось, что функция консилиума в некоторых клиниках была «фиктивной» и «формальной».

Полина Габай, адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака» подчеркнула, что этого заключения нет в свободном доступе, а многие медорганизации не имеют понятия, какие эксперты и в ходе какого исследования пришли к такому выводу.

«А сам центр Блохина — это не орган инспекции, который может судить о качестве работы медучреждений», — добавила Габай.

Иван Стилиди, директор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России и главный внештатный онколог Минздрава России, призвал коллег не пропускать в пункте приказа формулировку о возможности проводить консилиумы с использованием телемедицинских технологий.

«В пункте 16 нового порядка есть упоминание о том, что консилиум может быть проведен с использованием телемедицинских технологией. Иными словами, если в медучреждении нет радиотерапевта, оно может заключить договор с организацией, в составе которой есть отделение радиотерапии и пригласить к участию их специалиста», — отметил Стилиди.

Ранее же формулировка в новых правилах по оказанию онкопомощи большинством врачей была прочитана иначе: так, что весь консилиум должен состоять из специалистов подразделений, которые представлены в конкретном медучреждении в стационарном виде. В этом случае большинство государственных и частных клиник теряли возможность их лечить и должны были перенаправить пациентов в крупные онкоцентры. Это, в свою очередь, означало большую загруженность онкоцентров и длительные очереди для пациентов.

На круглом столе эксперты призвали авторов правил внести корректировки в формулировку, чтобы специалисты контролирующих ведомств тоже читали их в «смягченном» варианте, однако онкологи из НМИЦ Блохина отказались, заявив, что уже дали все необходимые разъяснения и «всем все и так понятно».

Все новоообразования — к онкологам

В новых правилах также появилось уточнение, что онкологи должны заниматься и рядом доброкачественных новообразований — то есть диагноз будет устанавливать врач-онколог, а тактику лечения определять консилиум врачей онкологической организации. Вследствие этого многие узкие специалисты — врачи-эндокринологи, офтальмологи и дерматовенерологи не смогут оказывать медпомощь в рамках своей же специальности.

«То, что происходит, можно назвать „каннибализацией“ специальностей. У нас есть система, которая уже работает, большинство опухолей эндокринных желез, офтальмологических и урологических успешно лечат не онкологи, а соответствующие специалисты. Было бы хорошо, если бы специализированные отделения появились в онкодиспансерах, однако сейчас система уже есть, а мы перенаправляем потоки пациентов из одного учреждения в другое. Пострадают в итоге пациенты. Либо же специализированные учреждения должны будут отправлять своих специалистов по тем или иным нозологиям в НМИЦы, а сами — закрываться», — заявил заявил президент фонда «Вместе против рака», хирург-онколог, уролог Баходур Камолов.

Его точку зрения поддержал Алексей Живов, главврач частной больницы в Подмосковье.

«В год в России выявляют до 600 тыс. новых случаев рака, а постоянно в стране 3,5 млн человек живут с онкозаболеваниями. НМИЦы просто захлебнутся в таком потоке пациентов. Нельзя так сильно концентрировать экспертизу в онкоцентрах — это лишь ухудшит ситуацию с доступностью помощи, — подчеркнул эксперт. — В развитых странах онкопомощь концентрируется в больших многопрофильных университетских госпиталях, потому что онкобольной состоит не из одной опухоли, он сталкивается со множеством проблем на разных этапах лечения, которыми занимаются кардиологи, травматологи, гастроэнтерологи. И в онкодиспансерах их сейчас нет. А мы зачем-то говорим о сверхцентрализации, сверхмаршрутизации больных в структуру онкодиспансера», — подчеркнул Живов.

Эндокринологи и офтальмологи за бортом

Новый пункт в правилах по оказанию медпомощи сильно удивил Российскую ассоциацию эндокринологов, уверенных, что опухоли эндокринной системы всегда стояли особняком и требовали внимания скорее профильных специалистов, а не онкологов.

«Насколько этот пункт можно натянуть на нас? Ведь стоит учитывать специфику эндокринной опухоли — и хирургия у нее особая, и химиотерапия. Да и консилиумы при таких опухолях всегда формальные. И зачем мне еще какой-то специалист в консилиуме, если он и проводится? Почему мы сами не можем позвать онколога, когда он действительно понадобится?» — задалась вопросом Галина Мельниченко, директор Института клинической эндокринологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, председатель Московской ассоциации эндокринологов.

Иван Стиглиди отреагировал на претензию коллеги жестко, заявив, что «размывать профессию нельзя», и цель сейчас — отрегулировать противораковую службу в стране, а не «растаскивать пациентов» и «отвлекать эндокринологов от диабетов». А если так пойдет, заявил врач, то при раке прямой кишки надо звать проктолога, при раке почки — уролога.

«Не пытаемся ли усложнить уже достаточно проработанную действующую систему? Будем честны: столь ли часты жалобы, что эндокринологи не так вылечили опухоль?» — выразила недоумение Мельниченко.

Дмитрий Бельцевич, главный научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, член Российской ассоциации эндокринных хирургов заявил, что новый приказ просто отключает российскую эндохирургию от лечения онкопациентов.

«Любое образование в щитовидке может стать злокачественным, но онкологи захлебнутся в потоке пациентов, и больным легче не станет. На данный момент из всех пациентов с эндокринными образованиями только 1-2% нужна помощь онкологов — когда требуются расширенные объемы операций. Рак щитовидки оказывается у 30-40%, остальное — доброкачественные новообразования. Мы разрушим своими пациентами вашу противораковую службу», — заявил Бельцевич.

В недоумении от нового приказа остались и офтальмологи, которые до сих пор сами успешно лечили ЗНО органов зрения. Это довольно редкий вид рака, и в год в России таких случаев выявляют чуть больше тысячи. В том числе поэтому в стране только три ведущих офтальмологических центра, где есть и онкологи, и радиотерапевты. Среди них — МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Федорова, у которого двенадцать филиалов по всей стране.

«Обычно все виды новообразований органа зрения укладываются в формат офтальмолога — не нужна масштабная химиотерапия, диагностика, радиотерапевтические установки, рентгенологическое исследование — и все это нецелесообразно организовывать ни с финансовой, ни с кадровой точки зрения, — объяснила завотделением офтальмоонкологии медучреждения Евгения Булгакова. — Кроме того, чтобы провести локальную лучевую терапию, нужен не онколог, а офтальмохирург высокого уровня. Онколог может за всю жизнь не встретить такую опухоль, и никакой радиотерапевт не пролечит такого пациента — нужен узкий специалист. А со следующего года, получается, мы должны направлять таких пациентов к онкологам, у которых ни экспертизы, ни оборудования подходящего нет».

Не меньше пятидесяти коек

Избыточными эксперты считают и требования к коечной мощности — так, отделение радиотерапии должно быть организовано в медорганизации коечной мощностью не менее 50 коек онкологического профиля.

«В регионах много небольших медучреждений, которые вырастили своих специалистов с уникальными методиками. Система уже есть, и она работает, но теперь они будут вынуждены своих специалистов отправлять в крупные учреждения и закрываться сами», — отметил Камолов, добавив, что не койки определяют квалификацию врачей.

Согласился с такой точкой зрения Дмитрий Перлин, директор «Волгоградского областного уронефрологического центра», который также не вписался в требования по коечной мощности для оказания онкопомщи.

«Специалисты не всегда работают в онкоучреждениях и в крупных клиниках — но имеют успехи в российском и международном масштабах. Нас беспокоит, что эти коечные рамки могут вывести из системы оказания онкопомощи профессиональные учреждения, где разрабатываются собственные инновации. Не выйдет ли так, что мы до основания пытаемся разрушить старый мир, а затем построить новый? В итоге пациенты лишатся профессионалов, а нагрузка на другие коллективы возрастет», — отметил Перлин.

Вертикаль онковласти

Среди нововведений, которые вызвали негодование, много и других. Но важно понимать, что сама идея нового приказа — в сверхцентрализации онкопомощи в стране, от чего многие развитые государства уходят. В то же время разработчики приказа из НМИЦ Блохина утверждают, что весь мир стремится именно к созданию специализированных онкоучреждений, и в России необходимо усилить систему онкодиспансеров по типу туберкулезных диспансеров. И ключевая цель нового порядка — сконцентрировать лечение опухолей под одной крыши, по сути организовав вертикаль онкопомощи.

«Все остальное — деструктивный путь», — уверены разработчики из НМИЦ Блохина. Круглый стол они закончили заявлением, что приказ больше не обсуждается, и никаких корректировок в него вносить не будут. И несмотря на то, что осенью в Госдуме планируются парламентские слушания на эту тему, видимо, оценивать новый приказ будут уже сами больные. Ведь коснется он как минимум 4 млн онкопациентов, которые состоят на учете и бессчетного количества людей с доброкачественными новообразованиями.

Анжела Новосельцева

«Росбалт» представляет проект «Не бойся!». Помни, что рак не приговор, а диагноз. Главное — вовремя обратиться к врачу.