Наследие Corona: рынок здравоохранения ждут перемены?

Будут ли горожане чаще попадать на лечение в частные клиники по полисам ОМС и станет ли рутиной прием врача по Zoom? «Росбалт» начинает цикл аналитических материалов «Наследие Corona» — о том, какие изменения ждут Петербург после победы над COVID-19.

Первый текст, по понятным причинам, посвящен системе здравоохранения, которая испытывает сегодня беспрецедентную за всю новейшую историю города нагрузку.

Популярной темой для обсуждения сегодня является статистика. Это — зыбкая почва. Многие, как известно, с сомнением относятся к публикуемым данным о заболевших COVID-19 в Петербурге. Поэтому сразу предлагаем сфокусироваться на других цифрах.

Начнем с общего количества тестов на коронавирусную инфекцию, произведенных в Северной столице с начала пандемии. Их по состоянию на 21 декабря 2020 года было сделано 5 721 590 (по данным ФГБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Санкт-Петербург», приведенным по запросу «Росбалта» региональным «Роспотребнадзором»). Цифра обращает на себя внимание. Все легальное население северной столицы — меньше, 5 398 064 человек (подсчеты Петростата на 1 января 2020 года).

Официально на 28 декабря в Петербурге было подтверждено 230 845 случаев заражения COVID-19.

Соотношение — впечатляющее, однако во многом объяснимое. Известно, что сдавать анализы приходится неоднократно, что идет плановое тестирование, что на некоторых предприятиях регулярно обследуют персонал, что тестируются не только петербуржцы. Наконец, о разнице между официальным и фактическим размером населения города на Неве тоже забывать не приходится.

Тестирование для системы

Из всех анализов на коронавирус, по сведениям Центра гигиены и эпидемиологии, 3 154 858 сданы в государственных организациях здравоохранения, 2 566 732 (около 44,8%) — в частных. При этом большая часть пришлась на хэдлайнеров рынка коммерческой медицины: лабораторная служба «Хеликс» в ответ на запрос «Росбалта» сообщила, что произвела с 26 марта по 10 декабря в Петербурге более 1 миллиона тестов на COVID-19, группа компаний «Инвитро» с 16 мая по начало 20-х чисел декабря — 730 тысяч.

Если кто-то сразу захочет посчитать объем денег, потраченных в Петербурге на платные анализы COVID: сделать это почти невозможно в силу серьезного разброса цен. Но если принять за условную стоимость теста 1000 рублей (на самом деле он, конечно, обходится дороже), выйдет, что за отчетный период общая сумма затрат могла бы составить больше 2,5 млрд руб. — полпроцента от всех доходов городского бюджета (в 2020 году — 573,8 млрд). А если по 2 тыс. — так и целый процент.

Со сведениями о тестах на антитела случилось некоторое расхождение. По официальным данным, в Петербурге за весь период борьбы с пандемией произведено 215 305 таких исследований, бюджетными организациями — 8 312, коммерческими — 206 993. Но в «Инвитро» сообщают, что с 18 мая 2020 года провели уже более 700 тысяч тестов на антитела IgG и IgM, а в «Хеликс», начиная с 16 мая, — свыше 350 тысяч. Спишем диссонанс на специфику обмена данными.

Работают томографы

Следующее, на что стоит обратить внимание — данные о процедурах компьютерной томографии (КТ), проводящихся для диагностики течения COVID. По данным городского комитета по здравоохранению, полученным «Росбалтом» 21 декабря, в десяти амбулаторных центрах рентгеновской компьютерной томографии (без учета стационаров) обследовано за весь период эпидемии 98 237 человек.

Подробные сведения по просьбе «Росбалта» предоставил также Медицинский институт имени Березина Сергея (ООО «ЛДЦ МИБС»), который, если судить по цифрам, взял на себя основную функцию по сортировке больных с коронавирусом (определению, кого необходимо госпитализировать, а кого — вернуть домой для наблюдения и/или лечения в амбулаторных условиях).

КТ-центры МИБС начали «работать на COVID» с 26 апреля. К ним присоединялись (и закрывались) еще несколько частных и городских центров. Общие данные, имеющиеся у МИБС (по состоянию на 16 декабря), таковы: всего в Петербурге на предмет коронавируса КТ-обследование проведено 98 188 пациентам, из них через частные центры прошли 89 476 человек, в том числе через два отделения МИБС — 56 224, через государственные КТ-центры — 8 712. То есть меньше 9% от общего числа обследованных.

Что немцу — благо

К каким выводам можно прийти, глядя на все эти данные? Достаточно ли их, чтобы утверждать: мол, коммерческий сектор медицины в Петербурге взял на себя настолько существенную долю диагностики по новому вирусу (и это мы еще игнорируем историю скорой помощи), что доказал способность экстренно мобилизоваться лучше, чем государственный? К чему сподвигнет этот опыт? Будет ли, в частности, подниматься вопрос об объеме соучастия коммерсантов в оказании медуслуг по ОМС?

Вопрос о том, почему у нас частные клиники не задействованы в обслуживании граждан так, как, например, в Германии, где работает аналог нашей системы обязательного медицинского страхования, сродни вопросу о том, почему так в России березы шумят. Если опустить все нюансы, спор сведется к традиционной беготне по замкнутому кругу, в котором происходят любые дискуссии между нашими «государственниками» и «рыночниками».

Однако вспомним снова об опыте МИБС. Институт давно участвует в работе по ОМС. В 2019 году средства ОМС занимали в структуре его финансирования 12,4%, еще 23,4% обеспечивали госконтракты, 17,4% — средства ДМС, 46,8% — наличные. За истекший период 2020-го это соотношение изменилось: средства ОМС получили долю аж в 26,2%, федеральные квоты — 38,8%, госконтракты — 11,6%, ДМС — 8,8%, наличные — только 14,6%. Из фонда ОМС пришли деньги на обследования по ковидной линии; здесь обслуживаются пациенты и по скорой, и по направлениям из районных поликлиник.

Сооснователь МИБС Аркадий Столпнер высказывался относительно финансирования в интервью «Медвестнику» еще летом этого года: «В Петербурге в период эпидемии я не видел проблем с ОМС. Да, были ошибки, но фонды медицинского страхования их оперативно исправляли. Когда мы начали оказывать помощь по сортировке больных, еще не было тарифов на эту услугу, но вопрос быстро решился. Была ситуация, когда мы недооценили возможные потоки пациентов. Обратились в фонд, и объемы помощи нам были увеличены».

Заместитель генерального директора лабораторной службы «Хеликс» Дарья Горякина рассказала, что, когда было необходимо бросить все усилия на закрытие потребности в тестах на новую коронавирусную инфекцию, частные лаборатории активно включились в процесс. В частности, «Хеликс» выполнил несколько госзаказов в регионах.

Получается, когда потребность встает остро, возможность использовать этот механизм взаимодействия все-таки находится?

Отметим, что, по данным СРО «Ассоциация частных клиник Петербурга», на долю негосударственного сектора в городе по итогам 2019-го пришлось лишь 2,9% средств территориального фонда ОМС (в основном это амбулаторно-поликлиническая и высокотехнологичная помощь). Бюджет этого фонда в том же 2019-м по расходам превысил 110 млрд рублей. Коммерческий сегмент, то есть объем платных медицинских услуг, составил более 40 млрд, сегмент ДМС — более 10 млрд рублей. По подсчетам Ассоциации, если сравнивать медуслуги в денежном эквиваленте, то коммерческий сектор вместе с ДМС в прошлом году уже составлял более 40% от объема ОМС в Петербурге.

При этом, для сравнения, в России в целом в системе ОМС циркулирует, как считается, 85% всех средств, затрачиваемых на здоровье. Медицинские функционеры оперируют в СМИ сведениями о том, что 30% россиян доплачивают (официально) за услуги в государственных учреждениях.

30 июля 2020, выступая на круглом столе в Госдуме, председатель ФОМС Елена Чернякова отметила увеличение количества частных клиник, оказывающих услуги в системе ОМС: в 2007 году на всю страну их было 253, в 2020-м — 3 309, так что этот показатель в любом случае рос.

Есть мнение

Глава «Ассоциации частных клиник Петербурга» Александр Солонин:

«К сожалению, государственный и частный сектора принято до сих пор рассматривать по отдельности. Действующие сегодня, устаревшие, на наш взгляд, методики планирования здравоохранения (по ним оценивается потенциальное распределение финансирования) построены так, что учитывают только мощности государственных организаций, упуская возможности частного сектора. В нашей системе здравоохранения принято отчитываться прежде всего в койко-местах и закупках оборудования. Очень часто того самого, которое уже есть у негосударственных медицинских организаций. Хотя логично было бы не тратить деньги на приобретение оборудования, а оплатить частнику сразу медпомощь „под ключ“ по существующему тарифу. Так что в плане оргвыводов — считаю важным эффективно использовать инфраструктуру негосударственных медорганизаций. По мнению экспертов, и в Петербурге, и в Москве, и в других крупнейших городах доля частного сектора в оказании востребованных у пациентов услуг за счет средств фонда ОМС вполне может быть не менее 10%».

Главный врач Елизаветинской больницы Сергей Петров:

«Пандемия, как любой кризис, — время для принятия решений, обеспечивающих развитие в будущем. Она показала, что необходима вертикаль власти для управления здравоохранением… Не думаю при этом, что коммерческие организации смогут в ближайшее время существенно увеличить свою долю в общем объеме оказываемой помощи. Конкуренция, конечно, необходима. Но работу, например, многопрофильных и скоропомощных стационаров вряд ли в ближайшее время заменят частные структуры».

Заместитель директора медицинского департамента СМ-Клиника Сусанна Чуприна:
«Данный сегмент услуг крайне сложен для реализации в рамках мелких частных клиник. А вот для сетевых медицинских холдингов, где есть полный комплекс медицинских услуг, — он, возможно, и получит свое развитие в дальнейшем».

Руководитель программы профессиональной переподготовки «Менеджмент в здравоохранении» Высшей школы менеджмента СПбГУ Андрей Иванов:

«Оценка эффективности деятельности медицинских учреждений, которые по-разному проявили себя в период пандемии, неизбежна. Главная проблема, собственно, в том и заключается, чтобы ресурсы выделялись тем, кто более эффективно оказывает медицинские услуги. Такого рода примеры существовали до недавнего времени в рамках распределения квот на ЭКО. Еще о последствиях: я предполагаю, что сформируется рынок услуг по вакцинации населения, причем частные организации будут оказывать такого рода услуги как платно, так и по ОМС».

В «Инвитро» уверены, что в настоящее время коммерческие предприятия уже являются полноценными участниками рынка ОМС: «Да, есть вопросы по величине тарифов в некоторых регионах, но никто не заставляет частные компании участвовать в системе. Возможно, теперь будут рассмотрены варианты повышения привлекательности участия частной медицины в системе ОМС».

Управляющий партнер и главврач МИБС Наталья Березина:

«Несмотря на то, что многие медицинские организации негосударственной формы собственности проявили себя с лучшей стороны во время пандемии (особенно это касается диагностического звена), мы не ждем каких-то значительных изменений в пользу частных компаний в структуре ОМС. Более того, последние тенденции говорят об обратном. Возможно, перераспределение финансовых ресурсов произойдет с другой направленностью».

Заместитель генерального директора лабораторной службы «Хеликс» Дарья Горякина:

«Кейс с COVID-19 показал, что частные лаборатории могут быть эффективно вовлечены в общую систему диагностики населения. Мы рассчитываем, что средства ОМС на их услуги будут выделяться в большем объеме, в том числе и по другим видам исследований. В целом же, взаимодействие государства и частного медицинского бизнеса, которое было реализовано во время пандемии, создает почву для новых ГЧП-проектов, и мы готовы в них участвовать. ГЧП — один из ключевых драйверов дальнейшего развития рынка лабораторной диагностики. Но здесь нужна инициатива и от государства, в том числе законодательная, чтобы решить ряд тех вопросов, которые сейчас ограничивают наши действия. Например, в ряде регионов лабораторные исследования не выделены в отдельные тарифы ОМС».

Экономист Владислав Иноземцев:

«Статистика, зримо свидетельствующая о том, что в Петербурге диагностика коронавирусной инфекции оказалась в значительной мере в руках частных медицинских центров, вряд ли должна удивлять. С одной стороны, они могут назначать за свои процедуры рыночные цены, и данный вид бизнеса приносит значительный доход (разница между оптовой стоимостью индивидуального теста и ценой услуги составляет не менее трех-четырех раз). Поэтому частники предлагают любые виды услуг, вплоть до выезда на дом.

Напротив, государственные учреждения здравоохранения переполнены, на сдачу теста надо потратить много времени, и само ожидание небезопасно. Поэтому частники выигрывают тут по всем позициям. С другой стороны, государственная медицина у нас специфична. Если, например, в Париже человек может сделать в аптеке или любой больнице быстрый тест по обычному страховому полису (аналогу ОМС), если только заподозрит у себя заболевание, то в России для бесплатного теста нужно получить заключение врача, что представляет собой отдельную эпопею. Я бы сказал, что частники тем самым выигрывают еще и потому, что государственная медицина и не хочет с ними конкурировать.

Однако я бы не сказал, что такое положение вещей говорит о скорой победе частной медицины над государственной. Пока в России частные клиники занимают серьезные позиции только там, где пациенту не требуется госпитализация (в диагностике, стоматологии, гинекологии, косметической медицине и т. д.) Как только речь заходит о полноценной клинической работе, расходы оказываются для частной медицины не то чтобы неподъемными, но почти неокупаемыми. Любая операция и реабилитация после нее требует огромных затрат, которые средний россиянин оплатить не может. В государственной медицине они сокращаются за счет невысоких зарплат врачей, отсутствия коммерческой аренды, централизованных закупок оборудования.

Кроме того, граждане обычно не очень требовательны к «бесплатной» медицине, и это тоже помогает «оптимизировать издержки». Поэтому мне кажется, что в ближайшее время ниша частной медицины в нашей стране вряд ли сможет расшириться».

В следующем материале цикла — мнения экспертов о том, как пандемия спровоцировала рывок телемедицины в Петербурге.

Наталья Гладышева