«Скорая помощь»: реанимация или клизма?

С 1 января 2014 года в России вступает в силу новый порядок оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи населению. Правила будут одинаковы для всех, в то время как ситуация в столицах и регионах принципиально различается. Особые споры во врачебном сообществе и непонимание среди пациентов вызвали несколько положений пресловутого приказа №388. Народ активно обсуждает отсутствие в документе понятия «бесплатности» услуг «скорой», принципиально иной порядок формирования бригад (так, в частности, предполагается сокращение врачебных бригад и введение так называемых «облегченных» экипажей в составе фельдшера и фельдшера-водителя или санитара-водителя).

Кроме того, в документе говорится об изменениях в госпитализации. Например, будет существовать некий перечень не заболеваний, а состояний, одни из которых предполагают непременную отправку пациента в больницу, другие - на амбулаторное лечение. Словом, вопросов очень много, а толковых ответов и разъяснений, в том числе от создателей документа, — крайне мало. Чем, вероятно, и вызвана некая задумчивость главных врачей станций «скорой помощи» и профильных чиновников, оттягивающих комментирование ситуации в прессе. «Мы сами ничего еще не поняли. Дайте время разобраться», - просили корреспонденту «Росбалта» сразу несколько представителей власти.

Первыми согласились разъяснить основные положения нового порядка работы "скорой" в правительстве Ленинградской области — крупнейшем регионе, который, по намекам коллег из Петербурга, должен «наиболее пострадать». Как и остальные провинции.

«Мы как раз накануне с коллегами обсуждали этот самый приказ №388. И все думали: что в нем нового? И пришли к выводу: нового — ни-че-го! - говорит главный специалист по организации скорой помощи комитета по здравоохранению Ленинградской области, завотделением экстренной и планово-консультативной медпомощи Областной клинической больницы Михаил Иванеев. - Сейчас мы работает по старому приказу от 2004 года. И принципиальных изменений никаких не видим. По крайней мере, для пациента ничего не меняется».

Относительно моментов, особо напугавших общественность, например, неких «нормативов» на госпитализацию, то есть перечня состояний, при которых следует или помещать пациента в больницу, или отправлять лечиться дома, врачи говорят так: «Выбор в любом случае остается за врачом. Одно и то же заболевание каждый человек переносит по-разному. Некоторому не обойтись без стационарного наблюдения, а другому можно лечиться дома. О существовании «нормативов» на госпитализацию врач даже знать не будет, поэтому перед ним не будет угрозы «перебрать» или «недобрать» пациентов в больницу», - говорит начальник отдела организации медицинской помощи взрослому населению комитета по здравоохранению Ленобласти Константин Харитоненко.

Специалисты уверяют, что медику в любом случае легче отвезти человека в больницу, чем оставлять дома. «А вдруг что случится? Или будет повторный вызов «скорой»? Это нехорошо. Это чревато неоплатой повторного вызова со стороны ОМС. И, конечно, это лишний минус в оценке качества работы «скорой помощи», - соглашается Иванеев. При этом медики уверяют, что и «шквальной» госпитализации тоже не будет. Право выбора остается за врачом и за пациентом.

Про отсутствие формулировки о принципе бесплатности «скорой помощи» специалисты говорят, что это — простая формальность. Доступность и бесплатность для всех без исключения прописана в ФЗ «О здоровье граждан». И в данном случае просто формулировку решили не дублировать.

Не менее острые дискуссии идут по поводу изменений в формировании бригад «скорой». В целях оптимизации теперь сокращается количество врачебных бригад, зато появляются некие бригады-«лайт» в составе либо одного фельдшера и одного фельдшера-водителя, либо двух фельдшеров и одного санитара-водителя, либо двух фельдшеров и одного водителя, либо двух фельдшеров-водителей. В составе врачебных и специализированных бригад присутствие фельдшера или санитара также подразумевается. Самый «больной» вопрос, волнующий граждан — кто приедет на вызов и достаточной ли окажется квалификация среднего медицинского работника. Заведующий Гатчинской станцией скорой помощи Сергей Новоселов отвечает на него так: «Мы проводили анализ структуры вызовов «скорой помощи». Он показывает, что только в 20% требуется «голова врача». Практика доказала, что во всех остальных случаях с объемом догоспитальной экстренной помощи вполне справляются фельдшеры. В масштабах России они выполняют около 60% объема работы «скорой». В сложных ситуациях всегда можно проконсультироваться со старшим врачом смены или с врачом-специалистом. И за долгие годы работы я еще не сталкивался с жалобами, что вот, мол, мы ждали врача, а приехал фельдшер. Наши фельдшеры — профессионалы высокого класса, поэтому я не вижу никаких проблем в том, что основную часть вызовов будут совершать именно фельдшерские бригады».

Врачи говорят, что в соседней Финляндии, например, вообще нет врачебных бригад, со всем справляются парамедики. В США любой парамедик, имеющий квалификацию ниже медсестры, в случае необходимости может оказать весь комплекс реанимационных мероприятий. Как замечают врачи, «наши профессора-реаниматологи ими восхищались».

Иванеев и вовсе заявляет удивительное. Оказывается, во всей огромной Ленинградской области (как, кстати, и во многих других регионах) вообще нет специализированных (психиатрических, кардиологических, акушерско-гинекологических, кардио-реанимационных, токсикологических) бригад.

«Скорая» строится по определенному принципу — скажем, одна спецбригада на 400 тыс. населения. Поэтому в Петербурге, например, специализированные бригады раскиданы по мегаполису, чтобы прибыть вовремя. У нас такого нет просто потому, что нет районов с численностью более 250 тыс. человек, - говорит Михаил Иванеев. - То есть они нам попросту не положены, да и объем работы мы не сможем им обеспечить. И, если честно, они нам не особо нужны. У нас со всем прекрасно справляются общеврачебные бригады, бригады интенсивной терапии или те же наши замечательные фельдшеры».

Собеседники категорически не согласны с тем, что при таком подходе «скорая помощь» превратится в некий вариант извозчиков, просто доставляющих пациентов до больницы. Константин Харитоненко считает, что «незачем микроскопом гвозди забивать»: «Практика доказала, что фельдшеры вполне справляются с тем объемом работы, который есть, например, у нас. Приехать на вызов, сделать то-то и то-то и доставить в больницу в случае необходимости. Если врач приходит на эту должность, то он через некоторое время становится … фельдшером. Объем знаний улетучивается. Так зачем микроскопом гвозди забивать? Практика показала, что фельдшера вполне достаточно».

Может быть, конечно, в Гатчинском районе Ленобласти живут особо крепкие больные, действительно не нуждающиеся в профессиональной помощи подготовленного врача-специалиста. Или, в прямом и переносном смысле, нужда заставила средний медицинский персонал быть действительно асами в своей области и работать «за себя и за того парня», то есть врача. В том, что опытный фельдшер зачастую даст фору врачу-недоучке, сомнений нет. Но вот как быть не в придворном Гатчинском районе, а в какой-нибудь глухомани, где не то что врачу-специалисту — и санитарке рад будешь?..

«Я сравнивал отделения по всей области, где есть и врачебные, и фельдшерские бригады, и где вообще один фельдшер на всю округу. И посмотрел так называемую терапевтическую активность. Выяснилось, что даже один из самых сложных видов помощи — дефибрилляцию — вдвое чаще делают именно фельдшеры. И внутривенные вливания, и другие сложные манипуляции осуществляют именно они. Фельдшеры — люди более конкретные, надо — берут и делают. А врач придет, начнет умничать — а больному от «скорой» скорая помощь нужна! Неслучайно ведь даже «город» за нашими областными фельдшерами охотится. Они универсальны. А на городской «скорой» врач прикрыт фельдшером, фельдшер — врачом. И в итоге они меньше всем этим занимаются».

Заведующий станцией поддерживает: «Мои фельдшеры всегда зайдут, посоветуются. А врач — он себе на уме. Я — врач! Поверьте, такие случаи, когда без квалификации доктора не обойтись, у нас на «скорой» бывают нечасто. Но для таких случаев предусмотрены фельдшер или медсестра с соответствующими сертификатом, дипломом и обязательным опытом работы в диспетчерской «03», а также старший врач смены. Или врач-консультант, как в городе. В любом случае бригада не брошена, всегда можно выйти на связь и проконсультироваться со специалистом».

То ли областные медики уже действительно столько всего прошли и перенесли, что уже ничего не боятся, то ли опасаться и в самом деле нечего. Однако у городских коллег сельской «скорой помощи» мнение совсем другое и отнюдь не столь оптимистичное. Они говорят о катастрофической нехватке кадров, о повальных уходах врачей и фельдшеров в другие, более комфортные сферы медицины. О непонятных взаимоотношениях с ОМС, фактически заявившей «палочную» систему работы. О невероятной и необъяснимой бюрократии — если не сказать больше — с легальным применением наркотических препаратов. И о других многочисленных проблемах экстренной медицины.

Об этом «Росбалт» расскажет в ближайшее время.

Марина Бойцова