Дорогие лекарства: не лучше, но «выгоднее»

В России есть доступные и эффективные препараты для лечения онкобольных, но вот парадокс: закупать иностранные аналоги, которые стоят в разы больше, медучреждениям оказывается выгоднее.

Даже тот, кто не сталкивался с онкозаболеваниями, знает, что лечить их дорого. Несмотря на то, что в России производят свои онкопрепараты, не уступающие по безопасности и эффективности иностранным аналогам, медучреждения зачастую делают выбор в пользу последних. Даже при том, что стоимость терапии оказывается в пять-шесть раз выше, закупать импортные лекарства больницам почему-то выгоднее. Дело в том, что тарифы на возмещение расходов медорганизаций на закупку препаратов разные.

Речь идет о финансировании затрат на лечение заболеваний по клинико-статистическим группам (КСГ). «В принципе, на сегодняшний день система работает неплохо, но и дисбаланс с точки зрения возмещения медорганизации расходов на организацию лечения онкологического больного тоже существует», — пишет «АиФ» со ссылкой на директора Центра социальной экономики Руслана Древаля.

В качестве примера издание приводит ситуацию с оригинальным противоопухолевым иммуноонкологическим препаратом пролголимаб, который применяют для лечения меланомы. В прошлом году его включили в последнюю версию клинических рекомендаций и в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Безопасность и эффективность пролголимаба сопоставима с иностранными аналогами, при этом российский препарат на 25-38% доступнее импортных. Тариф КСГ на пролголимаб составляет 99,2 тысячи рублей, при том, что курс стоит 164,4 тысячи рублей.

То есть за его применение больница обязана из своего бюджета доплачивать 65 тысяч рублей.

В то же время стоимость ближайшего конкурента составляет 681,8 тысячи рублей, но за каждое его применение больница получает компенсацию в 811 тысяч рублей. Выходит, что реальная стоимость препарата для одного пациента на год терапии составляет 5,9 млн рублей, а сумма возмещения от государства 7 млн рублей — на 1,1 млн больше. Но это для импортного лекарства. За применение российского ей придется еще и доплачивать.

«Математика, на которую опираются лечебно-профилактические учреждения при принятии решения о закупках, не является высшей, выгода очевидна. При перенесении схемы пролголимаба с 7 на 10-11 уровень КСГ уравнял бы позиции препаратов и не привел бы к ухудшению ситуации для других схем, входящих в эту группу, а только сэкономил бы миллионы рублей государству, которые можно было бы потратить на другую инновационную терапию», — пишет издание.

Похожую судьбу разделяют и другие российские препараты, такие как дурвалумаб и абемациклиб. Оба лекарства входят в список ЖНВЛП. Первый применяют для лечения нерезектабельного местнораспространенного немелкоклеточного рака легкого у взрослых пациентов, у которых не выявлено прогрессирование заболевания после химиолучевой терапии на основе препаратов платины. В этом году его включили в клинические рекомендации Минздрава. Второй применяют для лечения рака молочной железы. Но из-за низкого тарифа КСГ ни тот, ни другой не получили широкого распространения в российской клинической практике.

Чтобы компенсация расходов на лекарства была адекватной, необходимо пересмотреть подход к формированию тарифов КСГ, считают эксперты. Этот вопрос уже неоднократно поднимался на заседании комитета по здравоохранению Палаты молодых законодателей при Совете Федерации, а также на заседании комитета по социальной политике и здравоохранению Совета Федерации. Обеспокоены этим вопросом и пациентские организации, которые тоже не понимают, почему препараты одного класса с аналогичными показаниями к применению и фармалогической эффективностью попадают в разные уровни возмещения, рассказал «Росбалту» председатель Координационного совета МОД «Движение против рака», член Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Минздраве России Николай Дронов. «Я потребитель медицинской помощи, а не организатор здравоохранения. У меня нет четкого и внятного ответа, почему при лечении одной и той же нозологии какие-то препараты помещаются в финансовые рамки заданной КСГ, а какие-то — нет. И, главное, что делать пациенту, которому нужен по жизненным показаниям препарат, который не помещается в эти рамки? Где его брать? Вот такие проблемы возникают регулярно. Хорошо, что они не носят массовый характер при нынешней ситуации, когда реализуется федеральный проект и огромное количество денег пошло на финансирование онкопомощи. Тем не менее, остается достаточно большой перечень препаратов, которые не помещаются в КСГ, и жалобы по этому поводу поступают. Я не знаю, почему препараты для лечения одной и той же нозологии относят к разному уровню возмещения. Мне лично не очень понятно, чем руководствуется Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, который формирует тарифы. Вопрос в том, есть ли понимание у разработчиков моделей КСГ, почему они делают именно так, а никак иначе?», — отметил Дронов.

По словам эксперта, пациентское сообщество тоже против того, чтобы деньги из бюджета тратились неразборчиво, например, на препараты с недоказанной клинической эффективностью. «Понятно, что должна быть определенная разборчивость в использовании федеральных и региональных средств. Но совсем то уж экономить на людях нельзя», — отметил он.

Но не всегда речь идет об экономии. Медучреждения и врачи начинают ориентироваться на тарифы КСГ, считать, сколько денег они потратят, и сколько им возместят, и опираясь на это назначают лекарства. Иногда — более дорогие для бюджета, но выгодные с точки зрения возмещения затрат. «И такое тоже бывает. Понятно, что медорганизации должны укладываться в прогнозируемое финансирование, в том числе в режиме ОМС, в рамках которой действует схема КСГ.

Но это опять же вопрос к тем, кто составляет клинико-статистические группы: как так у них получается? Здесь могут иметь место косвенные признаки наличия конфликта интересов или личной заинтересованности»,

— высказал мнение Дронов.

По словам эксперта, алгоритмы создания клинико-статистических групп должны быть понятными и прозрачными не только для организаторов здравоохранения, но и для тех, кто потом будет закупать эти лекарства, и для участников рынка. «Должны быть какие-то внятные критерии. А когда критерии мутные, можно намутить любые схемы, которые потом будут вызывать вопросы. Я понимаю, что здесь может иметь место алчность, что кто-то из производителей, возможно, необоснованно хочет выйти из одной группы в другую. Но в целом проблема заключается в том, что нет прозрачного и понятного всем участникам рынка, участникам этих отношений, участникам системы здравоохранения алгоритмов создания клинико-статистических групп, из-за чего и возникают все эти вопросы», — считает собеседник агентства.

Как формируются тарифы КСГ и почему препараты для лечения одного и того же заболевания относят к разным клинико-статистическим группам: «Росбалт» обратился за разъяснениями в Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи (ЦЭ ККМП) — то самое подразделение Минздрава, которое и определяет тарифы КСГ. Вот как ответил на вопросы агентства руководитель отдела методологического обеспечения способов оплаты медицинской помощи ЦЭККМП Минздрава России Александр Зуев.

— Как определяется уровень расходов за тот или иной препарат? Почему препараты с аналогичными показаниями к применению, фармакологической эффективностью и безопасностью попадают в разные уровни возмещения?

— Возмещение расходов медицинской организации за оказание медицинской помощи предусмотрено Программой государственных гарантий оказания медицинской помощи гражданам РФ согласно тарифам, рассчитываемым на основе клинико-статистических групп. КСГ — группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости, под которой понимают стоимость, структуру затрат и набор используемых ресурсов. Система КСГ предусматривает возмещение расходов медицинской организации за оказанные услуги с применением схем и методов лечения на основе препаратов, входящих в перечень ЖНВЛП. Тарифы на возмещение стоимости препаратов рассчитываются исходя из предельной цены, зарегистрированной производителем, в рамках процедуры включения препарата в перечень ЖНВЛП.

Выбор схемы лечения и препарата — прерогатива врача, который в своем выборе должен опираться на клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи, а также инструкции к применению того или иного препарата. В рамках одного и того же случая врач определяет, какой именно препарат назначить, исходя из особенностей пациента, руководствуясь клиническими рекомендациями и инструкцией к применению выбираемого препарата. Даже аналогичные препараты могут иметь свои особенности и различия к назначению для разных групп пациентов.

— Ряд экспертов высказывает мнение о том, что, несмотря на предпринимаемые государством меры по обеспечению пациентов инновационной терапией, в том числе лекарственными средствами, отнесенными к ЖНВЛП, такие препараты остаются невыгодными учреждениям из-за низкого уровня возмещения. Справедливы ли, на ваш взгляд, такие высказывания, планируется ли пересмотр регламента?

— Система КСГ предполагает усреднение стоимости случаев лечения в рамках одной группы. Возмещение стоимости услуг медицинской организации происходит по усредненному тарифу с учетом поправочных коэффициентов в зависимости от тяжести и сложности лечения.

Случаи лечения включают схемы лечения, предусмотренные в клинических рекомендациях. Система КСГ не регламентирует применение конкретных технологий диагностики и лечения. Даже когда отнесение к КСГ проводится по конкретной технологии (оперативному вмешательству, лекарственному лечению), объем медицинской помощи регулируется другими документами — клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи. В своем выборе того или иного метода лечения врач должен руководствоваться клиническими рекомендациями.

Подход возмещения расходов за оказание медицинской помощи на основе КСГ используется во многих странах мира с развитой системой здравоохранения и направлен на повышение эффективности медицинской помощи, рационального расходования и справедливого распределения бюджетных средств без ущерба качеству медицинской помощи. Так, система КСГ предусматривает более высокую оплату за более сложные и тяжелые случаи лечения и больший объем оказанных услуг, позволяет минимизировать риски дополнительных неоправданных расходов медицинских организаций, таких как неоправданное удлинение сроков лечения, сохранение неэффективно функционирующего коечного фонда, а также стимулировать к улучшению лечения за счет совершенствования системы маршрутизации пациентов, использования современных технологий диагностики и лечения.

С момента начала внедрения на территории РФ в 2012 году система КСГ постоянно развивается и совершенствуется. Первая модель КСГ включала только 187 клинико-статистических групп и только в круглосуточном стационаре, сегодняшняя модель включает 385 групп в круглосуточном стационаре и 172 — в дневном стационаре.

Вопрос о том, планирует ли ЦЭККМП менять схему, по которой затраты медучреждению возмещают по миллиграммам, то есть исходя из расхода препарата вместо целой упаковки, и больница не получает компенсации полной стоимости закупки препарата, в Центре оставили без ответа.

Не появилось ясности и в вопросе о том, как именно и почему препараты попадают в ту или иную группу и почему одни и те же препараты из года в год вносят в выгодные схемы возмещения, а другие, представителей того же класса, нет. В такой ситуации не очень понятно, как врач может воспользоваться своей прерогативой выбора схемы лечения, если он находится в условиях, когда выбрать можно лишь препарат с самым выгодным возмещением. Возможно, чтобы получить честную картину, препараты из одного класса стоило бы поставить в одинаковые условия.

Дарья Истомина