Анемия на фоне рака: кто заплатит за пациентов?

Железодефицитная анемия на фоне онкозаболевания развивается у каждого третьего больного, однако механизмы лечения в клинических рекомендациях Минздрава адекватно не прописаны. Кто должен лечить анемию и за чей счет? Почему тарифы на терапию по ОМС разнятся от региона к региону? Эти и другие проблемы онкологи, гематологи и юристы обсудили на круглом столе, организованном фондом «Вместе против рака».

Опасная анемия

По статистике, анемию выявляют у каждого третьего онкопациента, а если больной проходит химиотерапию, железодефицит у него диагностируют с вероятностью в 90%. Анемия опасна тем, что в организме критично снижаются запасы железа, из-за чего падает уровень гемоглобина и эритроцитов — а с ними и кислородная емкость крови.

«Основное и абсолютное требование для всех здоровых клеток — кислород. А раковые клетки могут жить и без кислорода. Лишите клетку на 35% кислорода, и она в течение 48 часов может стать раковой. В щелочной среде при высокой насыщенности кислородом раковые клетки тяжело выживают», — за этот тезис в 1931 году доктор Отто Генрих Ватбург получил Нобелевскую премию.

У мужчин анемию выявляют при уровне гемоглобина менее 130 г/л, у женщин — менее 120 г/л. Среди симптомов железодефицита — тусклость, ломкость, выпадение и раннее поседение волос, сухость и шелушение кожи локтей, пяток, пальцев, трещины на языке, синяки под глазами и коричневые мелкие пятна на тыльной поверхности кистей и лице. Могут появиться дневная сонливость, извращение вкуса и обоняния — например, пристрастие к зубной пасте или запаху краски. Анемия — провокатор таких инфекций, как герпес, ОРВИ, ОРЗ и фурункулез.

Как бы то ни было, восполнение дефицита железа у онкопациента — одна из ключевых задач врача, ведь при хронической анемии противоопухолевый иммунитет снижается, что лишь способствует дальнейшему развитию рака.

Что не так с клиническими рекомендациями?

В клинических рекомендациях «Анемия при злокачественных новообразованиях», утвержденных в 2020 году в России, нет подробного описания схем лечения, что снижает качество и доступность помощи. Врачи уверены, что документ нужно полностью пересматривать. Перечислим аспекты, которые не нравится экспертам, по пунктам.

1. Отсутствие отдельных рекомендаций по лечению анемии для детей и взрослых — первое, что смущает экспертное сообщество в нынешнем документе. Директор Научно-клинического центра гематологии, онкологии и иммунологии РязГМУ Валерий Демихов подчеркивает: структура онкозаболеваний у взрослых и детей абсолютно разная, как и подходы к лечению. И уже поэтому клинические рекомендации должны быть разделены.
2. В документ необходимо включить положения о профилактике периоперационной анемии — той, что может развиться перед операцией, во время и после нее. Тут имеется в виду диагностика, с помощью которой можно было бы выявить дефицит железа у пациента и предотвратить резкое падение уровня гемоглобина после операции, которая всегда сопряжена с кровопотерями.
3. Иногда резкое падение гемоглобина — это показание к экстренной гемотрансфузии или переливанию крови. Член-корреспондент РАН, заместитель генерального директора по научной работе НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Алексей Масчан отмечает, что в рекомендациях сейчас указан уровень гемоглобина 70 г/л, хотя экстренно переливать кровь стоит уже при 90 г/л. Иными словами, порог необходимо повысить.

«Если стоит задача поднять гемоглобин до уровня, который сопровождается нормальным функционированием, это, конечно, не 70 г/л», — подчеркнул Масчан.

Валерий Демихов добавляет, что формулировки в рекомендациях должны стать более четкими и строгими, ведь от этого зависит оплата медицинских услуг. С 2022 года контролировать их будут на основе именно клинических рекомендаций — а значит, врач должен аргументировать свои назначения пациенту с опорой на них. Именно поэтому в документе необходимо также более конкретно прописать рекомендации по препаратам и дозам.

Что с маршрутизацией пациентов?

Если в Москве и Петербурге с лечением анемии у онкопациентов еще все не так плохо, то в регионах — намного сложнее. Зачастую после того, как человека выписывают из стационара после лечения опухоли по протоколу, ему некуда обратиться, чтобы избавиться от анемии.

В гематологическое отделение пациентов с таким диагнозом не кладут, в терапевтических места для них тоже нет. Онкологи отказываются пролечивать людей с анемией из-за того, что не получают за них денег. Важно учитывать и то, что взрослые онкологические пациенты редко лежат в стационаре, получая химиотерапию амбулаторно — и потому дома им в одиночку приходится бороться с нарастающей слабостью из-за железодефицита и падения гемоглобина.

«Если бы за лечение анемии платили онкологам, это бы развязало им руки, они стали бы охотнее браться за таких пациентов. Да и закупать препараты на лечение анемии больницам было бы проще», — отметила адвокат, вице-президент фонда «Вместе против рака» Полина Габай.

Кто платит за анемию?

Эксперты уверены, что комплексной переработки требует истандарт медпомощи взрослым при анемии, вызванной опухолями. В частности, стоит разобраться с финансированием оплаты помощи, если человека госпитализировали в непрофильную медорганизацию.

Хуже всего с лечением анемии по ОМС в тех регионах России, где модель оплаты построена на клинико-статистических группах (КСГ). Лечение анемии у онкопациентов в стационаре и дневном стационаре оплачивается по КСГ, отнесенным к профилю «Гематология», а не «Онкология» — то есть на онкокойки пациентов не госпитализируют. А если врачи пойдут человеку навстречу, то позже столкнутся с отказом в оплате таких больных со стороны страховых компаний, так как получить оплату по двум КСГ — за лечение и рака, и анемии в рамках одной госпитализации невозможно.

«Нужно предусмотреть возможность оплаты по двум КСГ в рамках одного случая лечения — оплата лекарственной терапии злокачественных новообразований и оплата лечения анемии. Можно оставить анемию при ЗНО в профиле «Гематология», а параллельно ввести еще две новых специально созданных КСГ, по дневному и круглосуточному стационару, для профиля «Онкология», — предложила Габай.

Главный медэксперт НП «Центр социальной экономики» Антон Жигулев также привел расчеты средней минимальной стоимости лечения анемии и подтвердил, что при сочетании КСГ в рамках одного случая больница действительно недополучает денег.

«Если пациенту в стационаре, который уже проходит противоопухолевую терапию, назначить и ввести эритропоэз-стимулирующий препарат даже один раз, затраты больницы возрастут более чем на 15 тыс. рублей. Эти деньги не возмещаются медицинской организации», — объяснил он.

Не менее остро стоит и вопрос тарифов, которые не покрывают лечение онкобольных с анемией. Настораживает разница коэффициентов в регионах — больницы в Свердловской области и Московской областях получат различные выплаты при одинаковом лечении. Так, в Москве тариф составляет около 43 тыс. рублей на пациента, в Московской области — 20 тыс., в Санкт-Петербурге — 10-11 тыс., в Краснодарском крае — 13-21 тыс., в Свердловской области — 19-23 тыс. рублей. Очевидно, что Минздраву не мешало бы еще раз проанализировать тарифы.

Резолюцию круглого стола организаторы направили в Минздрав и другие органы сферы здравоохранения. И, быть может, по этим клиническим рекомендациям все же сформируют рабочую группу, которая утрясет все шероховатости в документе, чтобы облегчить жизнь и онкологам, и пациентам.

Анжела Новосельцева

«Росбалт» представляет проект «Не бойся!». Помни, что рак не приговор, а диагноз. Главное — вовремя обратиться к врачу.

Проект реализован на средства гранта Санкт-Петербурга.