Запертые души

Многие коматозные больные из-за особенностей своего недуга, по сути, заперты в собственном сознании. Они нас слышат, понимают, а мы их - нет. Отличить таких пациентов от всех остальных иногда не могут даже профессионалы.

По сообщениям швейцарских медиков, знаменитый гонщик Михаэль Шумахер в настоящее время не только вышел из комы, но уже начинает реагировать на события внешнего мира и может устанавливать зрительный контакт. Пока еще он не в состоянии говорить, однако отчетливо слышит звуки, голоса окружающих, откликается на прикосновения и на появление в палате своей супруги.

А в январе этого года в Израиле в возрасте 85 летскончался экс-премьер страны Ариэль Шарон, который находился в коме 8 лет после обширного инсульта. Как уверяли родственники, все это время он слышал и понимал их.

В 2013-м Шарону сделали сканирование головного мозга, во время которого политику давали слушать голоса родственников, показывали семейные фотографии и проверяли реакцию на прикосновения. При каждом тесте отдельные участки мозга заметно активизировались, что позволяло предполагать у Шарона состояние так называемой «бодрствующей» комы. Хотя у него так и не удалось выявить признаки полноценного сознания: информация извне передавалась в мозг, но ничего не указывало, что он ее осознавал.

Важно, что синдром запертых людей и кома – это не одно и то же, уточняют ученые института. Комой медики называют состояние, при котором организм функционирует как бы сам по себе, а сознание отсутствует. Некоторые члены семей коматозных больных верят, что близкие продолжают их слышать и воспринимать на уровне подсознания. Но с врачебной точки зрения это невозможно — в такой глубокой «спячке» мозг не в силах обрабатывать входящую информацию и тем более откликаться на нее.

Однако со временем ситуация может измениться. По словам кандидата медицинских наук, врача-невролога отделения анестезии и реанимации Института мозга человека Юлии Вайншенкер, выходов из комы может быть два – либо смерть, либо переход на другой уровень сознания (то есть улучшение).

Одна из стадий - так называемое вегетативное состояние, которое раньше называли «бодрствующей комой»: находясь в нем после выхода из комы, человек чередует сон и бодрствование, но не осознает ни себя, ни окружающий мир. По мере восстановления, у пациента диагностируют «малое сознание»: он начинает фиксировать взгляд, следить за происходящим, эмоционально реагировать на родственников, выполнять простые команды… Вегетативное состояние переживают все пациенты при выходе из комы, однако у кого-то оно очень кратковременно с дальнейшим восстановлением сознания, а у других затягивается на годы, вплоть до конца жизни.

Синдром «запертого человека», отмечает Вайншенкер, внешне похож на вегетативное состояние. Чтобы их различить, во время исследования с помощью МРТ пациенту дают задания, и в этот момент визуализируют места активизации функциональной деятельности мозга: если больной понимает вопрос и отвечает на него, «включаются» определенные зоны мозга, а если не понимает и не реагирует – не включаются.

«Синдром изоляции – известный факт в медицине. Больной в вегетативном состоянии, например, вполне способен воспринимать внешние раздражители. Это только кажется, что он глух и слеп. На самом деле все может быть иначе. Случается, что пациент все слышит, видит и даже думает, а вот «выход» для него полностью закрыт. Больные могут оставаться в таком положении десятилетиями, однако чем дольше, тем труднее им потом стать полноценными людьми», - рассказывает, в свою очередь, член-корреспондент РАН, директор Института мозга человека Святослав Медведев.

Чтобы определить состояние комы, медики оценивают три показателя: двигательную реакцию больного, его речевые навыки и реакцию открывания глаз. Как дополнительный критерий исследуется состояние зрачков, свидетельствующее о том, насколько сохранились функции ствола мозга человека. При синдроме изоляции человек становится как бы вещью в себе, и, как правило, не в состоянии не только что-то делать и разговаривать, но даже самостоятельно глотать - ему доступны только движения зрачка и век. Этот эффект врачи использовали для создания «языка глаз», с помощью которого «запертые люди» обучались передавать достаточно сложную информацию.

«Если человек находится в коме, то общаться с ним нельзя, - говорит Юлия Вайншенкер. - В вегетативном состоянии - тоже, поскольку такой больной ни на одну команду или вопрос реагировать не будет. Он просто лежит, не поворачивается, глаза открыты, смотрит в пространство - ни эмоций, ничего.

Когда появляется малое сознание, контакт возможен - от фиксации взгляда и эмоциональной реакции на родственников до восприятия простых вопросов и команд. При этом ответ может быть дан как «языком глаз», так и короткими звуками и словами. Однако в данном случае возможность ответа больше зависит от того, насколько пациент понимает и осознает вопрос.

При синдроме «запертого человека», наоборот, пациент вопрос понимает, но из-за структурных повреждений мозга не может сигнализировать об этом - правда, чаще бывает, что моргание все-таки сохранено».

Нередко случается, что медицинский персонал ошибочно диагностирует у больного утрату сознания, и поэтому не стесняется в его присутствии в выражениях, обсуждая все без исключения профессиональные вопросы — в том числе диагноз и тяжесть состояния пациента, вероятность его смерти и так далее. А он в это время все слышит и понимает, получая в итоге непоправимый удар по психике.

Бельгийские медики из Института изучения комы при Университете города Льеж в прошлом веке столкнулись с необыкновенным феноменом: «запертый человек» сам вышел из «заточения». В 1983 году бельгиец Ром Хоубен оказался полностью парализован в результате черепно-мозговой травмы, полученной во время автокатастрофы. Медики поставили ему диагноз «вегетативное состояние», подключили к аппаратуре, поддерживавшей жизненные функции, и сказали близким, что положение безнадежно.

Но после курса реабилитации по методике «облегченной коммуникации», которая до этого использовалась для общения с детьми, страдающими ДЦП и аутизмом, Хоубен «очнулся» и начал общаться с женщиной-методистом с помощью специальной клавиатуры.

Его мать, уверенная, что Рон слышит и понимает ее, упросила светило европейской медицины Стивена Лориса заняться ее сыном. После ряда тестов Лорис заявил, что в течение 23 лет сознание Хоубена работало почти на сто процентов. Сам 46-летний больной подтвердил это лично и рассказал о своих эмоциональных переживаниях «взаперти»: «Я кричал, но меня никто не слышал!».

По словам Хоубена, он тысячи раз пытался подать окружающим какой-нибудь знак, что он в сознании, – но безуспешно. В конце концов Рон потерял всякую надежду и впал в отчаяние: «Все, что мне оставалось - это мечтать о том, чтобы меня не было...».

Поэтому медикам в присутствии «запертого человека» надо быть крайне осторожными в высказываниях. «Представьте лежачего пациента, всего в трубочках, дренажах, которого кормят через зонд, потому что он не может глотать, и при этом человек понимает, что с ним происходит, где он находится… Разговоры о неблагоприятном прогнозе при таком больном только усугубят его депрессию, ухудшат состояние, - подчеркивает Юлия Вайншенкер. - Но даже специалистам не всегда понятно, в каком именно состоянии пациент находится – вегетативном или «locked-in»… В нашем отделении мы всегда стараемся говорить при больном, даже находящемся в вегетативном состоянии, только о чем-то для него приятном, каких-то позитивных перспективах».

«Если у врачей нет данных, что у пациента в коме присутствует сознание, это не еще значит, что оно не проявится впоследствии, - предупреждает кандидат медицинских наук, заведующая отделением анестезиологии и реанимации Института мозга человека Ирина Ивченко. - Известны случаи, когда у таких пациентов сознание восстанавливалось спонтанно. Определенность в этом вопросе наступает, когда свой вердикт выносит консилиум врачей. А они исходят из целого ряда критериев, в том числе энцефалограммы. Когда диагностируется «смерть мозга» - тогда уже все, конец».

А если – не конец? Можно ли, скажем, через 10-15 лет выйти из «запертого» состояния полноценной личностью?

«Теоретически – почему бы и нет. Но на практике пациенты, перенесшие вегетативное состояние, особенно хроническое, – это уже другие люди, - говорит Юлия Вайншенкер. - Чаще всего человек что-то помнит о себе, вспоминает родственников, какие-то навыки, но его поведение, личностные качества претерпевают изменения - наблюдается деменция, сильнейшее снижение памяти. Люди действительно могут находиться в состоянии синдрома «запетого человека» десятилетиями - так же, как и в вегетативном. Прогноз тут неясен.

Правда, нам в ИМЧ РАН удалось выделить перспективную группу пациентов, которые принципиально могут улучшить сознание, и нередко мы уже можем им в этом помочь. А с окончательным диагнозом «вегетативное состояние» ничего сделать нельзя - во всяком случае, на современном уровне развития медицины…

При синдроме «запертого человека» поражение мозга, ответственное за возможности коммуникации, – структурное, поэтому значимое улучшение крайне сомнительно. Сдвигов к лучшему добиться можно, но только очень небольшого…».
По мнению известного бельгийского невролога доктора Стивена Лориса, не менее 40% коматозных больных находятся в полном или частичном сознании.

«Таких людей в последнее время становится все больше, потому что не только у нас, но и во всем мире улучшилось оказание экстренной медицинской помощи, - отмечает Юлия Вайншенкер. - Пациенты, которые погибали, например, от тяжелых травм, сейчас выживают, хотя качество их выживания, мягко говоря, оставляет желать лучшего.

Возьмите того же Шумахера: если бы ему не оказали прекрасную экстренную помощь, он бы погиб. Ему ее оказали - но он вышел в вегетативное состояние. Когда-нибудь таких людей будут выводить на уровень, предшествующий травме, заболеванию. Но сейчас этого нет.

То же и с «запертым человеком»: мы не умеем восстанавливать двигательную активность том в случае, если у человека структурный дефект проводящих двигательных путей в стволе мозга…».

По мнению Вайншенкер, уж лучше вегетативное состояние, чем синдром «запертого человека: «В первом случае пациент хотя бы не понимает, что с ним происходит, а «запертый человек» все осознает. У нас был такой больной – он отвечал нам на вопросы, прикрывая веки, после лечения у него появились минимальные движения... Но он плакал - и это было страшно.
Хотя есть и хорошие исходы. Например, мальчик, который был в вегетативном состоянии, теперь читает, говорит и ходит - учится жить. Но это результат большой постоянной работы медиков в течение шести лет…».

Возникает извечный вопрос: в чем смысл борьбы за жизнь таких людей, и есть ли у них шанс вернуться к нормальной жизни?

«Наш пациент в состоянии «locked-in» лежал, не вставая, несколько лет. А после того, как его подлечили, смог сидеть в кресле, показывать глазами, чего он хочет, даже пальцем давить на пульт. Он выезжал с помощью родных на улицу, начал смотреть телевизор... Хотя такого, что человек встал и пошел, пока нет», - признает Вайншенкер.

Изучение человеческого мозга не стоит на месте. ИМЧ РАН – не единственное место, где исследуют «запертых людей». В России таких учреждений несколько, в том числе Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. профессора А.Л. Поленова в Санкт-Петербурге, НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко в Москве, реабилитационные центры.

Сегодня получают распространение новые направления по изучению мозга – например, нейрогенез. И не исключено, что уже в обозримом будущем запертых людей научатся «отпирать» и ставить на ноги.

Владимир Юрьев